Инсульт
- 🚨 Действуй
- 💡 Понятно
- 🔬 Наука
Тест УДАР — попроси человека:
Попроси улыбнуться. При инсульте одна сторона лица не двигается — улыбка кривая.
Попроси поднять обе руки и держать 10 секунд. Одна рука опускается или не поднимается.
Попроси повторить: «Сегодня хорошая погода». Речь невнятная или не может говорить.
Хоть один признак есть — звони 112. Скажи диспетчеру: «Подозрение на инсульт».
Пока ждёшь скорую:
Подушка или свёрнутая одежда под голову и плечи.
Ворот, ремень, галстук — всё что давит.
Это критически важно для врачей — от него зависит выбор лечения.
- Не давай еду и воду — глотание может быть нарушено
- Не давай лекарства — аспирин опасен при кровоизлиянии
- Не жди что «само пройдёт» — счёт на минуты
- Не вези сам если есть скорая — в реанимобиле начнут лечение раньше
Кровь не доходит до мозга — клетки гибнут
Инсульт — это когда кровь перестаёт поступать к участку мозга. Без крови клетки мозга начинают гибнуть за минуты. Представьте: мозг — как город, а сосуды — дороги. Когда дорогу перекрывают, весь район остаётся без снабжения.
Два вида:
- Ишемический (80-85% случаев) — сосуд закупорился тромбом (сгустком крови). Как пробка на трассе.
- Геморрагический (15-20%) — сосуд лопнул, кровь попала в ткань мозга. Как прорыв трубы.
Внешне оба выглядят одинаково. Какой именно — определят в больнице по КТ (томографии мозга).
Признаки: как отличить инсульт от недомогания
Тест УДАР (подробнее — на вкладке «Действуй»):
- Кривая улыбка — одна сторона лица не двигается
- Одна рука слабее другой или не поднимается
- Речь невнятная, путает слова или молчит
- Внезапная сильная головная боль без причины
- Резкое нарушение зрения
- Потеря равновесия, шаткая походка
Ключевое слово — внезапно. Инсульт начинается резко, не постепенно. Если симптомы нарастали несколько дней — это, вероятно, не инсульт, но к врачу всё равно нужно.
Зачем каждый шаг алгоритма — подробно
Почему 30° под голову? Приподнятое положение головы улучшает отток крови из черепа и снижает внутричерепное давление. Плоское положение может усилить отёк мозга.
Почему нельзя еду и воду? Инсульт часто нарушает глотание (это называется дисфагия). Человек может подавиться или вдохнуть жидкость в лёгкие. Это вызывает пневмонию — одно из самых частых осложнений.
Почему нельзя аспирин? Аспирин разжижает кровь. При ишемическом инсульте это было бы полезно, но при геморрагическом — смертельно опасно: кровотечение усилится. Вы не знаете, какой тип инсульта — значит, никаких лекарств.
Почему время начала важно? Главное лекарство (тромболитик) можно ввести только в первые 4,5 часа от начала. Если время неизвестно — врачи не смогут его применить.
- «Уколоть палец иголкой и выпустить кровь» — абсурд, не имеет отношения к лечению. Тратит время
- «Дать понюхать нашатырь» — бесполезно, может вызвать аспирацию при нарушенном сознании
- «Положить под язык глицин» — нет доказательств эффективности при инсульте. Тратит время
- «Подождать, может пройдёт» — при инсульте гибнут 1,9 миллиона нейронов в минуту. Не пройдёт
Что повышает риск инсульта
Можно изменить:
- Высокое давление — у 7 из 10 пациентов с инсультом была гипертония (повышенное давление)
- Курение — удваивает риск
- Низкая физическая активность — менее 150 минут движения в неделю
- Ожирение и сахарный диабет (повышенный сахар в крови)
- Нерегулярное сердцебиение (мерцательная аритмия) — из-за неравномерных сокращений в сердце образуются тромбы, которые могут попасть в мозг
Нельзя изменить:
- Возраст — после 55 лет риск удваивается каждые 10 лет
- Пол — мужчины болеют чаще, но у женщин инсульт протекает тяжелее
- Наследственность — инсульт у родственников до 65 лет повышает риск
- Любой признак из теста УДАР — скорая 112 немедленно
- Симптомы прошли через 5-10 минут — всё равно скорая (это «микроинсульт», у каждого пятого после него бывает полноценный инсульт в течение 3 месяцев)
- Внезапная сильнейшая головная боль — «как удар по голове» — возможно кровоизлияние
Как снизить риск
- Следить за давлением — цель ниже 130/80 мм рт.ст. Если назначены таблетки — принимать каждый день, даже при хорошем самочувствии
- 150 минут умеренной нагрузки в неделю — быстрая ходьба, плавание, велосипед
- Отказ от курения. Через 5 лет после отказа риск снижается почти до уровня некурящего
- Анализ крови раз в год — сахар и холестерин
- При нерегулярном сердцебиении — антикоагулянты (препараты, предотвращающие образование тромбов) строго по назначению врача
Насколько это распространено
Инсульт — вторая причина смерти в мире: 11% всех смертей. Главная причина инвалидности у взрослых. A мета-анализ
В России — около 450 000 случаев в год. Из них 34,6% погибают в первый месяц.
80-87% инсультов — ишемические (сосуд закупорен), 13-20% — геморрагические (сосуд разорвался).
Что происходит в мозге
При ишемическом инсульте
Тромб перекрывает артерию мозга. Вокруг закупорки формируются две зоны:
- Ядро — ткань, которая уже погибла (кровоток упал ниже 10 мл/100 г/мин)
- Пенумбра — ткань «на грани» (кровоток 10-22 мл/100 г/мин), которую ещё можно спасти, если восстановить кровоток
Без лечения гибнет 1,9 миллиона нейронов каждую минуту. B РКИ
При геморрагическом инсульте
Артерия лопается (обычно из-за многолетнего высокого давления). Кровь попадает в ткань мозга, формируя гематому. Гематома сдавливает окружающую ткань, вызывая вторичное повреждение.
Как диагностируют
До приезда в больницу: тест FAST (в России — УДАР). Чувствительность: 79-95% — то есть правильно выявляет инсульт в 4 из 5 случаев. B РКИ
В больнице:
- КТ головного мозга — делают в первые 25 минут. Главная задача: исключить кровоизлияние, чтобы безопасно начать лечение
- КТ-ангиография — если подозревают закупорку крупного сосуда
- МРТ — самый точный метод, но дольше и не везде доступен
Какие рекомендации на чём основаны
| Что рекомендуют | Доказательность | Откуда это известно |
|---|---|---|
| Растворить тромб лекарством (тромболизис) в первые 4,5 часа | A мета-анализ | Два крупнейших исследования: NINDS 1995, ECASS III 2008 |
| Механически удалить тромб (тромбэктомия) до 24 часов | A мета-анализ | Мета-анализ 5 исследований: HERMES 2016 |
| Аспирин 160-325 мг в первые 1-2 дня | A мета-анализ | Два РКИ с участием 40 000 пациентов: IST 1997, CAST 1997 |
| Снизить давление ниже 140 при кровоизлиянии | A мета-анализ | INTERACT2 2013 — 2839 пациентов |
| Тест FAST для быстрой диагностики | B РКИ | Harbison 2003 |
| Приподнять голову на 30° | C консенсус | Консенсус экспертов ESO — нет РКИ |
| Не давать аспирин до КТ | B РКИ | ESO Guidelines 2021 |
Что пока спорно
Новое лекарство для растворения тромба (тенектеплаза). Вводится одним уколом вместо капельницы. Несколько исследований показали, что работает не хуже старого лекарства (альтеплазы). Часть больниц уже перешла, но в национальные рекомендации пока вошла не везде.
Можно ли удалять тромб позже 6 часов? Раньше считали, что после 6 часов поздно. Исследования DAWN и DEFUSE 3 (2018) показали: если на снимках видна живая ткань вокруг закупорки, тромбэктомия помогает и через 16-24 часа. Это изменило подход: теперь важно не только время, но и состояние ткани мозга.
Нужна ли операция при кровоизлиянии? Два крупных исследования (STICH, STICH II) не показали преимущества ранней операции при кровоизлияниях в полушария мозга. Исключение — кровоизлияние в мозжечок, когда сдавливается ствол мозга. Малоинвазивные методы (через маленькое отверстие) пока изучаются.
Источники
- GBD 2019 Stroke Collaborators. Burden of stroke, 1990–2019. Lancet Neurology 2021
- Стаховская Л.В. и соавт. Эпидемиология инсульта в России. Consilium Medicum. 2013;15(12)
- Feigin VL et al. Global Stroke Fact Sheet 2022. Int J Stroke 2022
- Saver JL. Time is brain — quantified. Stroke 2006
- Qureshi AI et al. Spontaneous intracerebral hemorrhage. NEJM 2001
- NINDS rt-PA Study Group. NEJM 1995
- Hacke W et al. ECASS III. Lancet 2008
- Goyal M et al. HERMES meta-analysis. Lancet 2016
- Anderson CS et al. INTERACT2. NEJM 2013
- Harbison J et al. Diagnostic accuracy of FAST. Stroke 2003
- European Stroke Organisation. ESO Guidelines 2021
- Mendelow AD et al. STICH II. Lancet 2013