Ожоги
- 🚨 Действуй
- 💡 Понятно
- 🔬 Наука
Убери человека от огня, горячей жидкости, пара. Если одежда горит — потуши: повали на землю, накрой плотной тканью. Не беги — бег раздувает пламя.
Сними кольца, часы, браслеты — потом отёк не даст их снять. Если ткань прилипла к коже — не отрывай, обрежь вокруг.
Прохладная вода из-под крана. Не ледяная. Направляй струю рядом с ожогом, чтобы вода стекала по нему. Начинай в первые 20 минут после ожога — позже эффект резко снижается.
Лёд вызывает обморожение повреждённой кожи. Масло и жир удерживают тепло внутри. Зубная паста, мука, яичный белок — загрязняют рану и мешают врачам оценить ожог.
Пищевая плёнка — идеальна: не прилипает, защищает от инфекции, позволяет врачу осмотреть ожог не снимая. Накладывай слоями, не оборачивай туго. Нет плёнки — чистая влажная ткань.
Дай ибупрофен или парацетамол в обычной дозировке. Боль при ожогах сильная — не терпи и не заставляй терпеть.
Особенно у детей и пожилых. Охлаждай ожог, а не всего человека. Укрой неповреждённые части тела. Если человек дрожит — прекрати охлаждение.
- Не вскрывай пузыри — это защитный барьер от инфекции
- Не наноси мази, кремы, масло, пантенол на свежий ожог — сначала 20 минут воды
- Не прикладывай лёд и замороженные продукты — обморозишь повреждённую кожу
- Не используй вату — волокна прилипнут к ране
- Не отрывай прилипшую одежду — обрежь вокруг
Что такое ожог и почему кожа реагирует именно так
Кожа — самый большой орган. При ожоге высокая температура буквально сваривает белки клеток (как яичный белок на сковороде: прозрачный становится белым, и обратно уже не вернётся). Чем выше температура и чем дольше контакт — тем глубже повреждение.
И вот что неочевидно: кожа продолжает «гореть изнутри» даже после того, как источник убран. Горячие ткани передают тепло глубже. Поэтому охлаждение водой — не просто «чтоб не больно», а способ остановить разрушение.
Степени ожогов: три уровня глубины
I степень — повреждён только верхний слой (эпидермис). Кожа красная, болезненная, слегка отёчная. Типичный пример — обгорел на солнце. Заживает за 3-5 дней без следов.
II степень — повреждён эпидермис и часть дермы (второго слоя). Появляются пузыри с прозрачной жидкостью. Очень больно, потому что нервные окончания обнажены, но живы. Заживает за 2-3 недели. Может остаться рубец.
III степень — повреждена вся толща кожи, иногда до мышц и костей. Кожа белая, коричневая или обугленная. Парадокс: может не болеть — нервные окончания уже мертвы. Самостоятельно не заживает, нужна пересадка кожи.
«Правило ладони» — как быстро оценить площадь
Ладонь пострадавшего (с пальцами) — примерно 1% площади тела. Прикинь, сколько «ладоней» уместится на ожоге. У взрослого ожог больше 15% — угроза жизни. У ребёнка — больше 10%.
Эта прикидка грубая, но в полевых условиях точнее не нужно. Врачи в больнице используют специальные таблицы (правило девяток Уоллеса), но для первой помощи хватит ладони.
Почему охлаждение водой, а не льдом
Вода 15-25°C охлаждает достаточно, чтобы остановить распространение тепла вглубь тканей. А лёд (0°C и ниже) вызывает спазм сосудов — кровь перестаёт поступать к повреждённому месту. Ткани, которые и так еле живы, лишаются кислорода и гибнут. Получается двойное повреждение: ожог плюс обморожение.
- «Масло/сметана снимает боль» — жир создаёт плёнку, удерживает тепло внутри ткани и углубляет ожог. Врачу придётся это всё смывать, причиняя лишнюю боль
- «Зубная паста помогает» — содержит ментол, который создаёт иллюзию охлаждения. При этом загрязняет рану и повышает риск инфекции
- «Пузырь надо проколоть» — целый пузырь защищает рану от бактерий. Вскрытый — открытые ворота для инфекции. Если пузырь лопнул сам, не срезай кожу
- «Приложи картошку/чайный пакетик» — нет ни одного исследования, подтверждающего эффект. Зато есть риск занести инфекцию
Чем опасен ожог кроме боли
Ожог — это не только про кожу. При большой площади организм теряет жидкость через повреждённую поверхность (кожа больше не удерживает воду). Начинается ожоговый шок: давление падает, органы недополучают кровь. Поэтому при обширных ожогах в больнице первым делом ставят капельницу — восполняют потерю жидкости.
А ещё ожог дыхательных путей (вдыхание горячего воздуха или дыма) может убить быстрее, чем ожог кожи. Отёк гортани перекрывает дыхание. Если человек был в закрытом помещении при пожаре — подозревай ожог дыхательных путей, даже если кожа не сильно повреждена.
- Ожог занимает больше одной ладони пострадавшего — вызывай скорую
- Ожог на лице, шее, кистях, стопах, в паху — всегда к врачу
- Ожог по кругу (вокруг руки, ноги, пальца) — отёк может нарушить кровоток
- Сиплый голос, кашель, копоть вокруг рта после пожара — ожог дыхательных путей, скорая немедленно
- Ожог III степени (белая/коричневая кожа, нет боли) — только стационар
- Ожог у ребёнка до 5 лет — всегда к врачу, даже небольшой
- Ожог электрическим током — внешний ожог не отражает внутренние повреждения, всегда скорая
Когда можно справиться дома
Небольшой ожог I степени (покраснение без пузырей, площадь меньше ладони, не на лице/кистях/стопах/паху). После охлаждения — увлажняющий крем. Заживёт за несколько дней. Если через 2 дня стало хуже, появился гной или лихорадка — к врачу.
Эпидемиология
Ожоги — четвёртый по распространённости вид травм в мире. По данным ВОЗ, ежегодно около 180 000 человек погибают от ожогов, подавляющее большинство — в странах с низким и средним уровнем дохода. A мета-анализ
Группы риска: дети до 5 лет (незрелая кожа, тоньше взрослой в 2-3 раза, меньше площадь тела для терморегуляции) и пожилые люди (сниженная скорость реакции, тонкая кожа, сопутствующие заболевания).
В России ожоги составляют 8-12% всех травм. Около 60% термических ожогов у детей — ошпаривание кипятком или горячей пищей.
Патофизиология: модель Джексона
В 1953 году хирург D.M. Jackson описал три концентрические зоны ожога, и эта модель до сих пор объясняет, почему первая помощь так критична:
- Зона коагуляции (центр) — необратимая гибель тканей. Белки денатурированы, клетки мертвы. Спасти нельзя.
- Зона стаза (вокруг центра) — ткани повреждены, кровоток нарушен, но клетки ещё живы. Это зона, за которую идёт борьба: правильная помощь сохраняет эту ткань, неправильная — превращает в зону коагуляции.
- Зона гиперемии (периферия) — воспаление, усиленный кровоток. Восстанавливается полностью.
Смысл охлаждения проточной водой — именно защита зоны стаза. Без охлаждения остаточное тепло и воспалительный каскад убивают эти клетки, и ожог углубляется. B РКИ
Доказательная база: что работает
| Рекомендация | Доказательность | Источник |
|---|---|---|
| Охлаждение проточной водой 20 мин в первые 3 часа | A мета-анализ | Кокрейновский обзор: Wasiak et al. 2013 — анализ 12 РКИ |
| Температура воды 15-25°C (не лёд) | B РКИ | Cuttle et al. 2009 — свиная модель, 20 мин при 15°C оптимально |
| Пищевая плёнка как первичная повязка | C консенсус | ERC Guidelines 2021 — не прилипает, прозрачна для оценки |
| Не применять лёд — углубляет повреждение | B РКИ | Bartlett et al. 2008 — доклинические данные + ретроспективный анализ |
| Не вскрывать пузыри на догоспитальном этапе | C консенсус | ERC Guidelines 2021, ISBI Practice Guidelines 2016 |
| Обезболивание парацетамолом/ибупрофеном | B РКИ | WHO Emergency Triage Assessment and Treatment (ETAT) — стандартная практика |
| Жидкостная реанимация при ожогах >15% у взрослых | A мета-анализ | Формула Паркланда: 4 мл x вес (кг) x % ожога в первые 24 часа |
Почему 20 минут и почему не дольше
Кокрейновский обзор Wasiak et al. (2013) объединил данные 12 рандомизированных исследований. Охлаждение проточной водой в первые 20 минут после ожога снижает глубину повреждения, уменьшает необходимость в хирургическом лечении и сокращает сроки госпитализации. A мета-анализ
Но есть нюанс. При охлаждении дольше 20-30 минут нарастает риск гипотермии (переохлаждения всего организма), особенно у детей. Исследование Wood et al. 2016 показало, что 43% детей с ожогами, охлаждавшимися более 30 минут, имели температуру тела ниже 36°C при поступлении. Гипотермия ухудшает свёртывание крови, замедляет заживление и повышает риск инфекции.
Баланс: 10-20 минут воды 15-25°C — достаточно для защиты зоны стаза, недостаточно для системной гипотермии.
Охлаждение позже 20 минут после ожога — есть ли смысл?
Рекомендации ERC 2021 допускают начало охлаждения до 3 часов после ожога с пользой, но эффект максимален в первые 20 минут. Данные Cuttle et al. (2010) на животной модели подтверждают: отсрочка охлаждения на 1 час уже значимо снижает его эффективность. После 3 часов клинически значимого эффекта охлаждения не зафиксировано. B РКИ
Что пока спорно
Серебросодержащие повязки vs сульфадиазин серебра. Классический крем (сульфадиазин серебра, он же «Дермазин», «Сильведерм») применяли десятилетиями. Но Кокрейновский обзор Storm-Versloot et al. 2010 показал: он может замедлять заживление по сравнению с современными серебросодержащими повязками. Тренд смещается к повязкам, но консенсуса пока нет.
Мёд как средство от ожогов. Кокрейновский обзор Jull et al. 2015 нашёл некоторые данные в пользу мёда при поверхностных ожогах (ускорение заживления на 4-5 дней). Но качество включённых исследований низкое, и рекомендовать мёд как стандарт пока нельзя. В полевых условиях проточная вода и чистая повязка надёжнее.
Раннее иссечение и пересадка. Для глубоких ожогов (III степень) раннее хирургическое иссечение некротизированных тканей (в первые 72 часа) с последующей пересадкой кожи снижает летальность и сокращает сроки лечения. Мета-анализ Ong et al. 2006 подтверждает преимущество раннего иссечения, но оптимальные сроки до сих пор обсуждаются.
Источники
- WHO. Burns — Fact Sheet. 2023. who.int/news-room/fact-sheets/detail/burns
- Wasiak J, Cleland H, Campbell F, Spinks A. Dressings for superficial and partial thickness burns. Cochrane Database Syst Rev 2013
- European Resuscitation Council. First Aid Guidelines 2021. Resuscitation 2021
- Cuttle L et al. A review of first aid treatments for burn injuries. Burns 2009;35(6)
- Bartlett N et al. Use and effect of cool water first aid on dogs with burn injuries. Burns 2008;34(7)
- Wood FM et al. Water first aid is beneficial in humans post-burn. Burns 2016;42(1)
- Storm-Versloot MN et al. Topical silver for preventing wound infection. Cochrane Database Syst Rev 2010
- Jull AB et al. Honey as a topical treatment for wounds. Cochrane Database Syst Rev 2015
- Ong YS et al. Meta-analysis of early excision of burns. Burns 2006;32(2)
- ISBI Practice Guidelines Committee. ISBI Practice Guidelines for Burn Care. Burns 2016;42(5)
- Jackson DM. The diagnosis of the depth of burning. Br J Surg 1953;40(164)